Open Nav
訪問看護ステーション・ご利用について

入会申し込みフォーム

長野県訪問看護ステーション連絡協議会への入会申し込みは以下に必要事項を記入し送信をお願いいたします。

*の項目は必須項目です。必ずご記入ください。
事業所の所在地域（ブロック）を以下から選択ください。
ブロック* 北信 東信 中信 南信
訪問看護ステーション名*
管理者氏名*
ふりがな*
郵便番号*
事業所-所在地*
電話番号*
FAX番号*
申請者-法人名*
開設者区分* 地方公共団体
 日本赤十字社
 社会保険関係団体
 独立行政法人
 医療法人
 社会福祉法人
 医師会
 看護協会
 社団・財団法人
 協同組合
 営利法人
 特定非営利活動法人(NPO)
 その他の法人（以下に法人名を記入）
E-mail*
確認用E-mail*
確認のためもう一度入力してください。
（貴事業所URLを連絡協議会ホームページに掲載可能な場合のみ記載してください）
公式ホームページURL

看護師数 名
常勤換算数 名
サテライト数 箇所
認定看護師数 名
認定分野
看護協会員数 名

看護対応可能な項目全てにチェックを入れてください。（複数可）
対応項目 24時間対応
 終末期対応
 緩和ケア対応
 小児対応
 精神対応
 難病対応
 人工呼吸器対応
 理学療法士 言語聴覚士 作業療法士